RESIDENTE: DOCENTE ENCARGADO: Dr. Juan Carlos Upegui
ASESORES: Dra. Claudia Vargas Ortodoncista; Dr. Alonso Cano Ortodoncista; Dr. José Vicente Vallejo Cirujano Maxilofacial; Dr. Julio Hoyos, Sicólogo;Dra. Carolina, Residente Otorrinolaringología; Dra. Yuliana Andrea Salcedo, Sicóloga practicante.
HISTORIA CLÍNICA
IDENTIFICACIÓN
SEXO: masculino
ESTADO CIVIL: soltero
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 23 de Diciembre de 1989, Medellín (Antioquia)
EDAD: 18 años
TIPO DE VINCULACIÓN EN SALUD: Régimen Contributivo, beneficiario, Susalud.
OCUPACIÓN: Estudiante
GRADO DE ESCOLARIDAD: Décimo grado.
FUENTE DE INFORMACIÓN: el paciente.
2. MOTIVO DE CONSULTA
Inicial “Porque me parece que tengo la dentadura fea y quiero corregir ese problema” relata el paciente.
Actual “Para realizarme la cirugía”
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
Paciente que asiste en el 2004 al postgrado de ortodoncia de la Universidad de Antioquia para una revisión, con el fin de iniciar tratamiento, por motivación de tipo funcional y estético. Relata dificultades para hablar. Recibió tratamiento previo de Ortopedia desde 1996.
4. ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES
ANTECEDENTES MÉDICOS
Tratamiento medico actual: (-) Hematológicos: (-) Quirúrgicos: (+)
Traumáticos: (+) Hospitalarios:(+) Farmacológicos:(-)
Alérgicos: (-) Respiratorios: (-) Otros: (+)
Observaciones:
- Operado de hernia inguinal al primer año de edad.
-Varicela en infancia.
-Fuma 10 cigarrillos diarios.
- Accidente en un parque por caída, con fractura de muñeca y antebrazo.
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
Visita al odontólogo cada seis meses, cepillado 3 veces al día y no usa la seda dental diariamente. Le han realizado procedimientos de operatoria, cirugía oral menor y promoción y prevención, todos ellos sin complicaciones. El paciente se encuentra en tratamiento activo de Ortodoncia en la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia desde hace 4 años; presenta aparatología ortodóncica bimaxilar con bandas en los primeros y segundos molares superiores e inferiores y brackets prescripción tipo Roth. La terapéutica instaurada en el paciente consistió en descompensación dental con exodoncias superiores de 14 y 24; mejoramiento del apiñamiento inferior mediante la utilización de arcos alineación. Recibió tratamiento de Ortopedia en la Facultad desde 1996 hasta 2003 (mantenedor de espacio, exodoncias de deciduos, arco lingual, mentonera oblicua, Franckel III, botón palatino)
5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Papá: Corazón, asfixia, asma, úlcera.
Hermana: rinitis alérgica.
Antecedentes familiares de maloclusión: primo materno prognata.
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Familia funcional, vive con sus padres, una hermana (21 años de edad), en casa propia, estrato 2. Tiene acceso a todos los servicios públicos. Los padres son quienes asumirán los costos del tratamiento, se encuentran jubilados. Sin embargo es importante considerar que actualmente se encuentra estudiando 11 en el municipio de Santuario, por lo que se debe desplazar constantemente y residir en la casa de una prima, quien vive con su esposo y dos hijos.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente ubicado en las tres esferas (tiempo, persona y espacio), en buenas condiciones generales, orientado, colaborador y motivado. Responde coherentemente al interrogatorio. Piel trigueña, hidratado y afebril al tacto. Tipo corporal ectomorfo. Eje longitudinal axial corporal y facial no coincidente, presenta escoliosis. Presenta hombro izquierdo descendido. Inclina la cabeza habitualmente hacia el lado derecho.
Talla: 1,77 mts. Peso: 67 Kgs.
8. EXAMEN FACIAL
Índice craneal: 83.5% Indica cráneo braquicefalico
Índice facial: 105.5% Indica rostro leptoprosopo
TEJIDOS BLANDOS EXTRAORALES à
Presencia de ojeras.
Presencia de ptosis palpebral leve en el ojo izquierdo.
Presencia de cicatrices postvaricela.
Presenta nevus plano melanocítico a nivel de párpado izquierdo.
A. ANÁLISIS FRONTAL
Simetría: presenta predominio vertical derecho y transversal izquierdo que se evidencia a nivel del tercio inferior.
Orejas: tamaño mediano, con inserción en tercio medio, simétricas, presenta oreja derecha levemente descendida (2mm). Presenta pliegue de antihelio bien definido. Concha auricular de tamaño normal. Presenta tubérculo de Darwin más pronunciado en el lado izquierdo.
Ojos: ovalados, con exposición leve de escleras 1mm en el ojo izquierdo y 2mm en el ojo derecho. Presenta ceja izquierda ascendida 1mm con respecto a la ceja derecha. Presenta ojo izquierdo con una disposición más oblicua con respecto al ojo derecho.
Plano bipupilar: descendido a la izquierda (1mm.).
Nariz: tamaño mediano, puente normal, tabique normal, punta redondeada, narinas simétricas.
Evaluación extranasal à
Piel gruesa.
Dorso de amplitud normal, sin laterorrinias.
Presenta ligera giva pseudocartilaginosa.
Punta nasal bien definida, buena proyección y rotación de la nariz.
Base nasal amplia, descendida a la derecha (1mm).
Evaluación intranasal à
Mucosa normal
Presenta convexidad septal fosa nasal izquierda área 3, 4 no contactante.
Cornetes de tamaño normal.
Labios: textura, consistencia y coloración pálida por resequedad. Pérdida de la continuidad de la línea mucocutánea del labio superior, presencia de quelitis descamativa. El labio superior mide 8mm e inferior 14mm. Plano bicomisural desnivelado, descendido 2mm en el lado derecho. Distancia interlabial en reposo: 6mm. Presenta asimetría dinámica de la comisura labial al lado izquierdo.
Maxilar: plano oclusal descendido 1.5mm a la derecha.
Exposición de incisivos en reposo: 0% de incisivos superiores y 50% de incisivos inferiores.
Sonrisa: línea de sonrisa papilar, expone 100% de los incisivos superiores.
Tercio medio de cara: región malar normal, región paranasal e infraorbitaria hipoplásicas, más en el lado izquierdo que el derecho.
Mentón: desviado clínicamente a la izquierda 4mm.
B. ANÁLISIS SAGITAL
Perfil: ligeramente convexo.
Tipo facial: ortognático.
Nariz: perfil nasal ligeramente convexo.
Ángulo nasolabial: obtuso.
Ángulo frontonasal: obtuso.
Labios: incompetentes, distancia interlabial en reposo: 6mm. Proquelia inferior.
Región paranasal: hipoplásica.
Región malar: normal.
Región infraorbitaria: hipoplásica.
Grado de lipodistrofia: II
Surco mentolabial: disminuido.Menton: normal
C. ANALISIS FUNCIONAL
Respiración: mixta con predominio nasal.
Fonación: normal.
Deglución: atípica con interposición lingual, hipertonicidad del orbicular de los labios, empuje lingual complejo.
Masticación: unilateral alternada.
Hábitos: hábito de succión de labio inferior, lleva labios a la izquierda produciendo tono activo de músculos elevadores de los labios y orbicular.
Musculatura perioral: músculo de la borla del mentón hipertónico.
9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
A. ATM:
Apertura máxima: 47mm.
Patrón de apertura: con desviación a la derecha y patrón de cierre hacia la izquierda.
Palpación muscular: normal, ausencia de sintomatología dolorosa.
Ausencia de brincos o ruidos articulares.
Paciente relata dolores esporádicos asociados a masticación.
TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:
Presenta pseudomacroglosia.
Presenta pigmentaciones melánicas.
Presenta línea alba en el carrillo derecho.
Presenta pircing lingual.
Surco vestibular, frenillos, piso de boca y glándulas salivales normales.
Lengua saburral.
Mallampati grado II, amígdalas crípticas.
Úvula grado II.
TEJIDOS PERIODONTALES:
Edema y eritema marginal y papilar leve generalizado.
Biotipo periodontal: delgado superior e inferior.
Presencia de placa blanda en tercio cervical y lingual de molares inferiores, y vestibular de molares superiores.
Ausencia de placa dura.
Sondaje promedio de 1-2mm.
TEJIDOS DENTARIOS:
Fórmula dentaria:
-17 16 15 13 12 11 21 22 23 25 26 27
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
Extraídos (X), sin erupcionar (--)
Presenta desgastes en 31, 32, 41, 42, 47, 46, 36, 37.
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA:
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
ARCO SUPERIOR:
Forma: ovalado.
Tamaño: mediano.
Simetría: presencia.
ARCO INFERIOR:
Forma: ovalado.
Tamaño: mediano.
Simetría: presencia.
INCLINACIONES, ROTACIONES, EXTRUSIONES, INTRUSIONES, DESNIVELES DE REBORDES, ESPACIAMIENTOS:
Inclinaciones vestibulares: 26, 27, 21.
Inclinaciones distales: 11, 12, 41, 42, 44, 47.
Inclinaciones linguales: 46, 45, 44.
Inclinaciones mesiales: 25, 34, 35, 11.
Rotaciones en mesioversión: 13, 27.
Rotaciones en distoversión: 25, 43, 44, 45, 36, 46, 35, 34.
Intruidos: 44(1mm), 34-35(1mm).
Espaciamientos: entre 41-31 (0.5mm.)
Desnivel rebordes marginales: 35-36, 35-34, 45-44,45-46.
PLANO TRANSVERSAL
Distancia intermolar: superior 46mm. Inferior 44mm.
Distancia intercanina: superior 38mm. Inferior 28mm.
Línea media dental superior desviada 0.5mm. a la derecha.
Línea media dental inferior desviada 2mm. a la izquierda.
Mordida cruzada desde 12/43 hasta 27/47.
PLANO SAGITAL
Sobremordida horizontal (overjet): -5mm. (21-31), -3mm. (11-41).
RELACIÓN DENTAL DERECHA: MOLAR Clase III a 2mm. de clase I, CANINA Clase III a 6mm. de clase I, DENTAL Diente a dos dientes
RELACIÓN DENTAL IZQUIERDA: MOLAR Clase II a 2mm. de clase I, CANINA Clase III a 2mm. de clase I, DENTAL Diente a diente
PLANO VERTICAL
Overbite: -1mm. (11-41).
Curva de Spee: 1mm izquierda, 2mm derecha.
Mordida abierta desde 12/43 hasta 24/35.
OCLUSIÓN DINAMICA
No hay deflexión mandibular.
Protrusiva: 13/45.
Lateralidad derecha: 13-16/44-45. Contactos en balance entre: 26/36.
Lateralidad Izquierda: 24-27, /45-47.
10. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
A. ANÁLISIS DE SANÍN Y SAVARA
El análisis de Sanín y Savara indica dientes de tamaño mediano en el arco superior, excepto los centrales que son de tamaño grande y laterales que son de tamaño pequeño; en el arco inferior se indican dientes de tamaño promedio.
B. ANÁLISIS DE BOLTON:
BOLTON ANTERIOR: 80.34% lo que nos indica un defecto de masa dentaria maxilar anterior con respecto a los dientes mandibulares de 1.5mm.
El Bolton total no se determina debido a la ausencia de 14 y 24.
C. ANÁLISIS DE ESPACIO
*Es importante considerar que la angulación de los incisivos superiores y la línea media inferior no se modificará durante el tratamiento ortodóncico.
D. RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
Tipo de dentición: permanente excepto 28, 38 y 48; todos los dientes se encuentran en estadío de Nolla 10.
Tabique nasal: recto.
Fosas nasales: sin obstrucciones aparentes.
Senos maxilares: normales
Trabeculado óseo alveolar y basal: normal.
Cóndilos: presenta el derecho más descendido que el izquierdo.
Ramas mandibulares: normales.
Cuerpo mandibular: normal.
Raíces divergentes: 13-12, 22-21, 32-33, 44-45.
Raíces convergentes: 17-18, 25-23, 13-15-16, 43-44.
Proporción corona–raíz: 1:2.
Otras observaciones: la línea media dental superior es coincidente con la línea media de referencia; la línea media dental inferior no coincide con la línea media de referencia, ya que se encuentra desviada 2mm a la izquierda.
MEDIDAS RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
E. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA POSTEROANTERIOR
Se observa predominio de medidas trasversales en el tercio inferior al lado izquierdo. El mentón se encuentra desviado 4mm al lado izquierdo con respecto a la línea media de referencia. Las dimensiones verticales del lado derecho se encuentran aumentadas respecto a las del lado izquierdo, corroborado por el descenso de la mayoría de los planos hacia la derecha. Presenta cóndilo izquierdo descendido 2mm, plano oclusal 1.5mm. La línea media dental superior se encuentra centrada, mientras que la línea media dental inferior se encuentra desviada 2mm hacia la izquierda. Se observa cornete izquierdo hipertrófico.
MEDIDAS RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR
F. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL
Base de cráneo: base de cráneo anterior con tamaño adecuada, rotada en sentido horario.
Maxilar superior: tamaño pequeño y retroposicionado, proporciones verticales adecuadas. Hipoplasia malar. Rotación leve del plano palatal en sentido antihorario.
Maxilar inferior: tamaño aumentado, por aumento en la longitud efectiva, de la rama mandibular e hipergonia. Aumento de altura facial anteroinferior, disminución de altura facial posteroinferior, y rotación mandibular abajo y atrás.
Relaciones intermaxilares: clase III, hiperdivergencia de bases óseas.
Dentoalveolar: incisivos superiores proinclinados, protruidos. Incisivos inferiores protruidos. Hiperplasia dentoalveolar superior e inferior, más marcada en el sector anterior, macrogenia vertical y microgenia horizontal.
Tejidos blandos: surco mentolabial disminuido, labio inferior protruido, perfil ligeramente convexo. Se observa corrección de curva lórdica.
MEDIDAS RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL
11. LISTADO DE HALLAZGOS
